غرامت دستمزد ایامی که کارگر بیمه شده به دلیل بیماری یا مصدوم شدن (عادی یا ناشی از کار) به گواهی پزشک معتمد نیاز به معالجه یا استراحت داشته باشد و نتواند سر کار خود حاضر شود، بیمه اجتماعی، مبالغی متناسب با آخرین دستمزد وی تا مدت معینی به وی می‌پردازد. شرایط پرداخت غرامت دستمزد از کشوری به کشور دیگر فرق می‌کند. مطابق با بررسی‌ها و مصاحبه با این وجود شباهت‌هایی، بین آنها مشهود است. ویژگی‌های عمده پرداخت غرامت دستمزد به شرح زیر است: اصل شایستگی کمتر: مبالغ پرداختی از طرف بیمه اجتماعی به بیمه شده معمولاً کمتر از دستمزد قبلی وی می‌باشد. دلیل این امر را عدم تشویق کارگر به تمارض و کم‌کاری، ذکر نموده‌اند. درصد غرامت دستمزد نسبت به مزد بتدریج افزایش یافته به طوریکه در برخی از کشورها به صددرصد دستمزد قبلی رسیده است. پرداخت با تأخیر: معمولاً بلافاصله پس از بیماری، بیمه شده، اقدام به پرداخت غرامت نمی‌شود. مگر هنگامی که بیماری مربوط به حادثه ناشی از کار باشد. مدت پرداخت: پرداخت و غرامت دستمزد معمولاً حدی دارد، گاهی آنرا به مدت، مشخص می‌نمایند و گاهی تا از کارافتادگی و یا فوت کارگر ادامه دارد. در این صورت اگر شخص فوت نماید به ورثه وی طبق شرایط خاصی، مستمری می‌پردازند و اگر از کارافتادگی تشخیص داده شود، از مستمری از کارافتادگی استفاده می‌شود. شرایط پرداخت: پرداخت غرامت دستمزد به هنگام حادثه ناشی از کار، شرط دیگری جز مشمول بیمه بودن ندارد، ولی معمولاً در مورد غرامت دستمزد بیماری، محدودیت و شرایطی وجود دارد. داشتن مدتی سابقه کار به عنوان شرط اصلی مراعات می‌گردد (طالب، 1370، 93-92). 2-14-2- خدمات درمانی طرح بیمه همگانی که در سال 1374 در مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید سازمان خدمات درمانی متولی اجرای این طرح شد. این طرح اقشار مختلفی را تحت پوشش قرار می‌دهد که بزرگترین آنها کارمندان دولت هستند. سازمان خدمات درمانی صندوق جداگانه‌ای برای کارمندان دولت دارد که با بهره گرفتن از این صندوق به امور کارکنان رسیدگی می‌شود. گروه دوم بیمه‌شدگان تحت عنوان سایر اقشار دسته‌بندی می‌شوند که شامل خانواده شهدا، جانبازان، آزادگان، دانشجویان و پزشکان می‌باشد. گروه سوم بیمه‌شدگان روستایی که شامل افراد ساکن در روستاها می‌باشند. گروه چهارم بیمه بستری شهری است. با توجه به اینکه پوشش بیمه‌ای کشور نقایصی داشت در سال 1382 طرحی در مجلس تصویب شد که هدف از آن طرح این بود که هیچ فرد بیمه‌نشده‌ای در کشور نباشد. بنابراین پیرو این طرح بیمه بستری شهری بوجود آمد که افراد بی‌بضاعتی که توان مالی برای بیمه کردن خود نداشتند را تحت پوشش قرار می‌داد. گروه پنجم خویش فرمایان هستند. خویش فرمایان کسانی هستند که در قالب هیچ یک از گروه‌های بالا نمی‌گنجند و به صورت داوطلبانه و اختیاری تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار می‌گیرند. سازمان خدمات درمانی در مقابل دریافت حق سرانه از گروه های بالا به آنها خدمات ارائه می‌دهد. در گروه اول دولت کارفرماست و حق سرانه را نیز دولت پرداخت می‌کند تنها مبلغ اندکی تحت عنوان حق بیمه به صورت ماهیانه از حقوق افراد کم می‌شود. در مورد سایر اقشار نیز دولت در قالب بنیاد مستضعفان، بنیاد شهید، بنیاد جانبازان، نظام پزشکی، و دانشگاه‌ها حق سرانه را پرداخت می‌کند. در مورد بیمه‌شدگان روستایی و بیمه بستری شهری کل حق بیمه را دولت پرداخت می‌کند و این دو گروه حق بیمه نمی‌پردازند. خویش فرمایان نیز در ابتدای قرارداد مبلغ معینی واریز می‌کنند و به مدت یک سال از خدمات این سازمان استفاده می‌کنند. مراکز طرف قرارداد سازمان خدمات درمانی مثل بیمارستان‌ها، آزمایشگاه‌ها، درمانگاه‌ها، دندانپزشکی‌ها و مراکز جراحی محدود می‌باشند. سازمان خدمات درمانی به بیمه‌شدگان خود اعلام می‌دارد که جز در موارد اورژانسی حق مراجعه به بیمارستان‌های خصوصی را ندارند در غیر این صورت این سازمان هیچ‌گونه تعهدی در مقابل هزینه‌های بیمه‌گذار ندارد. در صورت اثبات اورژانسی بودن مورد، هزینه‌های پرداختی برابر تعرفه‌های دولتی خواهد بود. نرخ تعرفه‌ها در مجمع شورای عالی بیمه در وزارت بهداشت تعیین می‌شود و به سازمان‌های دیگر و مراکز درمانی ابلاغ می‌شود. در سازمان خدمات درمانی نیز مانند سایر بیمه‌ها بحث فرانشیز مطرح است. به این صورت که اگر فرد به صورت سرپایی درمان شود 10 درصد فرانشیز اعمال می‌شود. در مورد خویش فرمایان این میزان تا 25 درصد است. اگر فرد بستری شود 30 درصد کل هزینه‌ها به عنوان فرانشیز کسر می‌شود و سازمان 70 درصد هزینه‌ها را پرداخت می‌کند. 2-14-3- شرکت‌های بیمه صنعت بیمه کشور، به عنوان یکی از بازوهای مهم اقتصادی، با هدف اشاعه فرهنگ بیمه در جامعه، پیشرفت امر تجارت و توسعه مبادلات بازرگانی، ایجاد پس‌انداز و حفظ سرمایه‌های ملی و استقرار تأمین‌های اجتماعی فعالیت خود را آغاز نموده است. توجه خاص شرکت‌های بیمه به انواع بیمه‌های اشخاص و به ویژه امر بیمه درمان، شاید منطقی‌ترین راه در جهت انجام این رسالت عظیم است. چرا که بیماری از لحاظ اقتصادی، ضربات سهمگینی بر پیکره اجتماع وارد می‌آورد به طوری که در بسیاری موارد هزینه‌های ناشی از آن، بار سنگینی بر دوش افراد با درآمد ثابت تحمیل می‌کند. به ویژه اینکه هزینه‌های درمانی خصوصاً در مورد اعمال جراحی فوق تخصص و بیماری‌های مزمن به دلیل بستری شدن طولانی در بیمارستان و نیز ابداع روش‌ها و فنون جدید در علم پزشکی، غالباً هزینه‌های سرسام‌آوری دارد و روز به روز نیز این هزینه‌ها افزایش می‌یابد. لذا برای جبران هزینه‌ها باید اقدام لازم صورت بگیرد و بیمه درمان راه مناسبی برای جبران این هزینه‌هاست. بنابراین با توجه به نیاز جامعه شرکت‌های بیمه، به فکر ارائه پوشش‌های درمانی مازاد بر تعهدات بیمه‌های اجتماعی افتادند. لذا بیمه تکمیلی درمان متداول گردید و با عملی شدن این نوع بیمه، استفاده از امکانات درمانی با حداقل هزینه برای درمان افراد و خانواده آنها تأمین گردید. در مقایسه بیمه‌های تکمیلی درمان با بیمه‌های درمان اجتماعی، چند نکته قابل توجه است از جمله اینکه در بیمه تکمیلی درمان روابط بین بیمه‌گر، بیمه‌گذار و بیمه شده ناشی از قرارداد و توافق طرفین می‌باشد ولی در بیمه‌های اجتماعی قانون بر روابط فیمابین حکمفرماست. مثلاً در بیمه‌های اجتماعی اگر پرداخت حق بیمه به تعویق افتد، تکالیف بیمه‌گر باقی می‌ماند زیرا در صورتی که بودجه مؤسسه بیمه‌های اجتماعی کسر داشته باشد دولت کمک‌های بلاعوض به آن می‌کند ولی به شرکت‌ها، بیمه چنین کمکی نمی‌شود. در بیمه‌های درمان تکمیلی سود، مورد نظر بیمه‌گر است و در برقراری نرخ‌ها با توجه به حساب احتمالات برای هر بیمه شده نرخی متناسب با منافع و ضررهای احتمالی معین می‌کنند. اما در بیمه‌های درمانی اجتماعی چنین نیست و برای همه بیمه‌شدگان یا گروه های بیمه شده نرخ واحدی تعیین می‌گردد. مزایای بیمه در بیمه‌های درمانی اجتماعی برای همه یکسان می‌باشد در صورتی که در بیمه تکمیلی درمان بر حسب قرارداد، بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار متغیر است. به طور خلاصه خصوصیات بیمه تکمیلی درمان به شرح زیر است: – استفاده از مزایای بیمه مشروط به پرداخت حق بیمه می‌باشد. – تعهدات بیمه‌گر با توافق بیمه‌گذار قابل تغییر می‌باشد. – پرداخت غرامت فقط جهت معالجه و درمان است. – در بیمه تکمیلی درمان جهت بعضی از امراض دوران انتظار لازم است. – در بیمه تکمیلی درمان سعی می‌شود تا اهمیت هر خطر برای هر بیمه شده ارزیابی شود و رابطه ثابت و مطلق بین حق بیمه و تعهدات بیمه‌گر وجود داشته باشد (بهار، 1366، 24).