برنامه­ ریزی مدیریتی و بهینه­ سازی سیستم­های جمع­ آوری و دفع پسماند در مراکز درمانی

بسیاری از کشور ها در حال حاضر مدیریت پایدار پسماند را به عنوان یک اولویت در دستور کار خود قرار داده اند . مدیریت پایدار پسماند خود بر پایه اصول پیشرفت پایدار است. این اصول برای مدیریت پسماند به نحوی است که هیچ گونه خطری برای سلامت انسان و محیط زیست نداشته باشد و هیچ بار سنگینی را بر دوش آیندگان نگذاشته باشد و هیچ مواد غیر قابل تجدید پذیری تولید نگردد. .یک روش متداول برای رسیدن به سیستم مدیریت پایدار پسماند از طریق سلسله مراتب مدیریت پسماند به شکل هرم ذیل می باشد. در ابتدا اولویت اول کاهش تولید پسماند با بیشترین سطح پوششی نمودار، قرار دارد و پیشگیری از تولید پسماند در سطح جهان به شدت مورد توجه و اهمیت می باشد(Ministry of Environment and Energy, 2001)0

در این هرم اولین گام برای کاهش اثرات زیست محیطی پسماند پیشگیری از تولید پسماند است. این هرم نشان می دهد که بهترین راه حل برای کاهش مخاطرات زیست محیطی پسماند جلوگیری از تولید پسماند است. با این حال جلوگیری از تولید پسماند همیشه امکان پذیر نیست و دیگر راه حل ها می بایست در نظر گرفته شود.این امر فقط با اصلاح الگوی مصرف مواد و تجهیزات و وسایل مورد نیز در بیمارستان میسر خواهد شد.بعد از کاهش تولید پسماندها، به ترتیب  باید به جداسازی و تفکیک و استفاده مجدد از پسماندها، بازیافت و انجام پیش تصفیه به منظور بی‌ خطر سازی و در نهایت دفع پسماند باقی‌ مانده پرداخت((Alyin and Kocasoy,2008.

لذا شرط تضمین موفقیت این برنامه، مراحل حمایت و مشارکت مدیران بیمارستان‌ها در برنامه مدیریت پسماند است و بدون خواست و حمایت آنها اجرای مراحل ذکر شده به موفقیت لازم نخواهد رسید.به کارگیری این گونه برنامه‌ ها از نظر حجمی حداقل بیش از ۲۰% از مقدار پسماند تولیدی و به تناسب هزینه‌های مدیریت پسماندها نیز کاسته شده و مجموعه این هزینه‌ها  در طول یک سال به صدها هزار دلار خواهد رسید.Dahamavarnm et al,1990))

مدیریت صحیح پسماندهای بیمارستانی از لحاظ زیست محیطی دارای اهمیت فراوان می باشد و چنانچه مدیریت پسماندهای بیمارستانی به درستی صورت نگیرد، علاوه بر تأثیرات سوء بهداشتی، بر فعالیت های اصلی بیمارستان تأثیر گذارخواهد بود و برای محیط زیست نیز اثرات سوء در بر خواهد داشت. رهنمودهای مدیریت مواد زائد بیمارستانی نه تنها در به حداقل رساندن خطرات مطرح برای کارمندان در تمامی سطوح کمک می کنند، بلکه خطرات بالقوه محیط زیست را نیز کاهش می دهد .(Burd,2005) ‌

به طور کلی مدیریت پسماندهای بیمارستانی شامل به حداقل رساندن زائدات و بازیافت، ضدعفونی با بهره گرفتن از بخار، امواج کوتاه، حرارت، اشعه گاما، ضدعفونی با بهره گرفتن از مواد شیمیایی، سوزاندن، خنثی سازی، دفن بهداشتی و دفع در شبکه فاضلاب شهری می باشند(Abedi  and Vaezzade, 2002)).

یکی از ارکان مهم در امر مدیریت پسماند های بیمارستانی ایجاد پیوستگی و ارتباط مناسب بین عناصر موثر تشکیل دهنده ی سیستم در مراکز درمانی می باشد. آموزش ادواری کارکنان به منظور روزآمد کردن دانش آن­ها ، جمع آوری و دفع زائدات، بهبود فرایند ها ،جایگزینی وسایل و مواد،آماده کردن تجهیزات فنی و ایمنی برای کارگران بخش خدمات و بخش اعظم پیوستگی و ارتباط درونی بیمارستانی را تشکیل می دهد. سیستم خدماتی بهداشتی و درمانی برای تامین حفظ و ارتقا سلامت و اعاده­ی آن هنگام بیماری افراد جامعه سازماندهی شده است. بیمارستان­ها که بخش اعظم سیستم درمانی را تشکیل می­ دهند، لازم است الگوی نظافت و سمبل پاکیزگی و بهداشت باشند. به منظور تامین هدف­های اساسی و بنیادی بیمارستان و ایجاد محیطی سالم و ارتقا بهداشت بیمارستان الزامی است. بالابردن سطح بهداشت بیمارستان از جنبه­ های انسانی ، اقتصادی و بهداشتی حائز اهمیت است(Prakriti, 2007) .

درﺣﺎلﺣﺎﺿﺮ ﭘﺴﻤﺎﻧﺪﻫﺎیﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎﻧﯽ ﺑﻪ دو روش اﺻﻠﯽ ﻣﺪﯾﺮﯾﺖ ﻣﯽﺷﻮد:

1 – اﺳﺘﻔﺎده ازﺳﯿﺴﺘﻢﻫﺎیﺿﺪﻋﻔﻮﻧﯽﮐﻪ ﻋﻤﺪﺗﺎ از اﺗﻮﮐﻼو اﺳﺘﻔﺎده ﻣﯽﺷﻮد.

2 – اﺳﺘﻔﺎده از زﺑﺎﻟﻪ ﺳﻮز

اﻟﺒﺘﻪروشﻫﺎی دﯾﮕﺮﻫﻤﭽﻮن ﭘﺎﮐﺴﺎزی ﺷﯿﻤﯿﺎﺋﯽ،ﻣﯿﮑﺮووﯾﻮ و غیره ﻧﯿﺰ ﮐﺎرﺑﺮدﻫﺎﯾﯽ در ﺑﺮﺧﯽ ﮐﺸﻮرﻫﺎ دارد اﻣﺎ روشﻫﺎی اﺻﻠﯽ ﻫﻤﺎن اﺗﻮﮐﻼو و زﺑﺎﻟﻪﺳﻮز ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ. درﮐﺸﻮرﻫﺎی اروﭘﺎﯾﯽ روش اﺻﻠﯽ اﻣﺤﺎی ﭘﺴﻤﺎﻧﺪﻫﺎی ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎﻧﯽ، اﺳﺘﻔﺎده زﺑﺎﻟﻪﺳﻮز ﻣﺮﮐﺰی اﺳﺖ. ﺑﺮای ﻣﺜﺎل درﮐﺸﻮر ﺳﻮﺋﯿﺲ، ﺑﻪﮔﺰارش ﺳﺎزﻣﺎن ﻣﺤﯿﻂزﯾﺴﺖ اﯾﻦ ﮐﺸﻮر، ﻫﻤﻪ ﭘﺴﻤﺎﻧﺪﻫﺎی ﻗﺎﺑﻞ ﺳﻮزاﻧﺪن ﮐﻪ ﺑﺎزﯾﺎﻓﺖ ﻧﻤﯽﺷﻮﻧﺪ ﺑﺎﯾﺪ در ﯾﮑﯽ از 28 زﺑﺎﻟﻪﺳﻮز ﺷﻬﺮی اﯾﻦ ﮐﺸﻮر ﺳﻮزاﻧﺪه ﺷﻮﻧﺪ. در ﻧﺮوژ ﭘﺴﻤﺎﻧﺪﻫﺎی ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎﻧﯽ ﺳﻮزاﻧﺪه ﺷﺪه و ﻫﻤﺎﻧﻨﺪ ﮐﺸﻮرﺳﻮﺋﯿﺲ ازآن اﻧﺮژی ﺑﺮق ﮔﺮﻓﺘﻪ ﻣﯽﺷﻮد و آﻣﺎر ﻣﻮﺟﻮد ﻧﺸﺎﻧﮕﺮ اﻓﺰاﯾﺶ ﺳﺎﻻﻧﻪ اﯾﻦ ﺗﻮﻟﯿﺪ اﻧﺮژی اﺳﺖ. .(Akter, 2000.)

نقش مدیران بیمارستان  در مدیریت پسماندهای  بیمارستانی

همه مردم و مدیران مراکز بهداشتی ودرمانی به ویژه بیمارستان ها، خود را طبق اصل 50 قانون اساسی حافظ منافع ملی و محیط زیست و دوستدار محیط زیست می دانند. لذا همکاری مدیران قسمت های مختلف بیمارستانی شامل رئیس، مدیریت، مدیر پسماند بیمارستان، مترون و مسئولین بخش ها، کمیته کنترل عفونت های بیمارستانی، مدیر پشتیبانی وتاسیسات، کمیته پسماند و مسئول بهداشت بیمارستان مورد نیاز است و حمایت مدیران و نظارت مشوقانه و انجام به موقع وظایف آن ها، نقش تعیین کننده ای در موفقیت مدیریت پسماندهای بیمارستانی ایفاء می کند(محمدی بقائی و قلی زاده، 1379).

از مهمترین وظایف مدیران تشکیل تیمی است که بتواند خط مشی و طرح جامع مدیریت پسماند را تعیین کند. بیمارستان ها قادرند با اعمال مدیریت موثر و جداسازی و تفکیک در مبداء زائدات تولیدی، هزینه های بخش تصفیه و دفع را تا حد قابل توجهی کاهش دهند. چرا که با کاهش حجم زائدات تولیدی، وسایل و تجهیزات مورد نیاز تصفیه و دفع نیز کاهش می یابد. در نتیجه سیاست منطقی و معقول و اقتصادی درهر سازمانی این است که یک کمیته مدیریت مواد زائد مخصوصاً در بیمارستان های بزرگ آموزشی که خدمات مراقبتی زیادی را ارائه می دهند، وجود داشته باشد. این کمیته باید به وسیله رئیس بیمارستان  اداره شود و مسئول مدیریت پسماند بیمارستان باید عضو این کمیته باشد. سایر اعضاء مسئول کمیته کنترل عفونت بیمارستان، شامل بعضی مسئولین بخش ها، مسئول اطاق های عمل، رئیس پرستاری، مسئول امور بهداشتی، مسئول بخش مهندسی و تعمیر و نگهداری ومسئول ایمنی می باشند(Michael et al, 2004 ).

عملکرد کمیته پسماند به شرح زیر می باشد:

• اطمینان از کیفیت بالای مدیریت پسماند در بیمارستان.
• اصلاح و بهینه کردن برنامه ها و سیاست مدیریت پسماند بیمارستانی و تصویب آن.
• تعیین وظایف مسؤلین مختلف در زمینه مدیریت پسماند بیمارستان.
• ارزیابی و پایش مدیریت موثر پسماند در بیمارستان.
• اطمینان از مناسب بودن و به موقع بودن برنامه های آموزشی برای همه طبقات کارکنان
• ایجاد زیرکمیته بازیافت و ارائه برنامه های مخصوص و در ادامه پیگیری دستاوردهای آن )انصاری، 1382).

— رئیس بیمارستان

رئیس بیمارستان، مسئول تنظیم پیگیری و اجرای دستور العمل های مدیریت مواد زائد بیمارستانی، طرح خط مشی ها و ایجاد روش های علمی استاندارد می باشد. او مسئول اصلی در رابطه با خط مشی ها و اقدامات مربوط به مدیریت مواد زائد به کلیه مراکز خارج از بیمارستان بوده و مسئول ارائه گزارش سالیانه درخصوص میزان وحجم و مشخصات پسماند های تولیدی وگزارش حوادث احتمالی خواهد بود. همچنین باید کمیته مدیریت مواد زائد را تشکیل داده و به طور شفاف وظایف و مسئولیت های اعضاء را مشخص و پیگیری کند و در تمام برنامه­ها کاهش تولید پسماندها را مورد توجه جدی قرار دهد. مدیر زائدات بیمارستان نقش مهمی در جهت اجرا و هدایت طرح جامع پسماند دارد و مدیریت پسماند بیمارستان تحت سرپرستی او و مطابق اصول و ضوابط ملی وآخرین رهنمودها و دستورالعمل های جاری و بر اساس اصول ایمنی انجام می شود( بقائی، 1379).

— مسئول مدیریت مواد زائد

مسئول مدیریت مواد زائد باید یک مشاور با تجربه و با سابقه باشد. یک کاردان و یا کارشناس بهداشت محیط که باید مستقیماً وضع موجود و موارد لازم را به مدیر گزارش دهد. او باید در رابطه با مدیریت علمی مواد زائد بیمارستانی مطلع بوده و در مورد نقش خود انگیزه کافی داشته باشد. او مسئول اجرای این برنامه می باشد و باید با کلیه مسئولین بخش ها، مسئول کنترل عفونت، رئیس پرستاری، کارکنان بهداشتی و کارکنان تعمیر و نگهداری در تماس باشد و همچنین مسئول اجرای برنامه­ها بر طبق قوانین و مقررات در زمان ها و در سطوح مختلف مانند تولید، جداسازی، جمع آوری، انبار، پالایش و دفع  باشد. مدیر زائدات بیمارستان باید روزانه بر سیستم و طرح مدیریت زائدات کنترل و نظارت کافی داشته باشد. به همین علت او باید ضرورتاً به تمام پرسنل بیمارستان دسترسی داشته باشد و مطابق اصول و ضوابط ملی وآخرین رهنمودها و دستورالعمل­های جاری، باید در مقابل رئیس بیمارستان پاسخگو باشد. همچنین باید با مشاورین مسئول کنترل عفونت و بخش دارویی و رادیولوژی جهت اصلاح روش های جاری مدیریت پسماند در مراحل حمل و نقل و دفع زائدات پاتولوژیک و دارویی و شیمیایی و پسماند رادیواکتیو، ارتباط نزدیکی داشته باشد(Miyazaki,2005 ).

مدیر مسئول کنترل عفونت

مدیر مسئول کنترل عفونت نقش مهمی در کیفیت خدمات و مراقبت های بهداشتی و درمانی بیمارستان دارد و محیط سالمی برای پرسنل شاغل در بیمارستان فراهم می نماید(Diaz ,2005) .

— مسئول بهداشت

مسئول بهداشت، مسئول اجرای روزانه، نظارت وارزیابی مدیریت مواد زائد بیمارستان از تولید، نگهداری، جمع آوری و حمل ونقل تا دفع نهایی آنها خواهد بود. او در جلسات کمیته مدیریت مواد زائد و کمیته کنترل عفونت های بیمارستانی شرکت کرده و باید از آموزش کارکنان تحت امر خود مطمئن شود. آموزش و ارزیابی متداول ضمن خدمت کارکنان امور بهداشتی، توسط او اجرا خواهد شد. همچنین باید تحت هرشرایطی، کمک و همکاری لازم را با مسئول مدیریت پسماند بیمارستانی داشته باشد((Enkhtsetseg, 2007.

با توجه به نتایج و بحث های به عمل آمده مشخص شده است که یکی از مشکلات مدیریت پسماندهای بیمارستانی، عدم وجود تشکیلات مدون در مجموعه بیمارستان می باشد، لذا با توجه به تشکیلات مدیریتی  که در شکل ذیل آمده است پیشنهاد می گردد که تدابیر مدیریتی  برای  افزایش آگاهی پرسنل مرتبط و درگیر در بیمارستان اتخاذ گردد تا در آینده بیمارستان ها منطبق با استانداردهای جهانی شوند .(WHO, 1999)

11جنبه های  اقتصادی در مدیریت پسماند های بیمارستانی

برای مهار هزینه ها، کارکنان مرکز باید به طور خاص جدا سازی پسماند های بیمارستانی را آموزش ببینند. لذا تفکیک باید در منبع انجام شود تا ازدردسرهای پسماند­های بیمارستانی محافظت شوند. جداسازی صحیح مواد زائد مختلف منجر به تصفیه و دفع مناسب آنها می­ شود و جداسازی نامناسب یا غیر اصولی باعث ایجاد خطراتی برای پرسنل، جامعه و افزایش هزینه­ها می­ شود که روشی غیر اقتصادی خواهدبود. متاسفانه این مرحله از جداسازی که مسئولیت آن بر عهده تولید کننده مواد زائد است، اکثراً به بخش بهداشتی پایین­تر محول می­ شود. با توجه به این که اکثر پزشکان به میزان زیادی تحت شرایط اضطراری و فشار می­باشند و آگاهی کمی نسبت به مقدار، حجم و نوع مواد زائد تولید شده وشیوه دفع آنها دارند، این اشخاص به ندرت درباره عواقب مدیریت غیر اصولی مواد زائد و خطرات ناشی از آن فکر می­نمایند. از آن جایی که هزینه تصفیه و دفع مواد زائد خطرناک وعفونی عمومأ بیش از 10 برابر مواد زائد معمولی است، تأکید بر مسأله تفکیک در مبدأ و تأثیر آن در کاهش هزینه­ های بیمارستان حائز اهمیت می باشد(موسوی ،1384).

تاریخچه بیمارستان شهدای تجریش

این مرکز در گذشته­ای، حدود 90 سال قبل آرامگاه بوده و پس از آن به تملک شهرداری درآمده و بعنوان بلدیه (شهرداری) شناخته شد( به مدت حدوداً 20 سال). سپس به عنوان درمانگاه و مرکز واکسیناسیون که ساختمان آن در محل غذاخوری فعلی بوده فعالیت داشته است. پس از واگذاری املاک مرکز به سازمان شاهنشاهی و خدمات اجتماعی آن زمان، فعالیت رسمی بیمارستان با احداث ساختمان 3 طبقه موجود در سال 1340 آغاز گردید. به دنبال آن به ترتیب ساختمان های فعلی درمانگاه ها و پاویون پزشکان در سال 1347 و ساختمان 6 طبقه (ساختمان اصلی بخش ها) در سال 1348 با نام رضا پهلوی افتتاح شده است. در سال های 1350 و 1351 سازمان مزبور به منظور اجرای طرح گسترش بیمارستان، اقدام به خرید ساختمان های مسکونی جنب خیابان های دربند و حمید نموده است، اما به دلیل عدم ادامه طرح فوق در حال حاضر این زمین ها به صورت، پارکینگ، انبارها، بخش فیزیوتراپی و ساختمان های نقلیه و اداری و مالی استفاده می گردد. کلیه املاک و ساختمان ها نیز پس از انقلاب اسلامی جزء املاک دولتی شناخته شده و در تملک بیمارستان قرار گرفته است.

3-1-2  چارت سازمانی بیمارستان شهدای تجریش

این مرکز در حال حاضر 297 تخت دایر دارد. تخصص­های موجود در این بیمارستان عبارتند از : داخلی ٬ جراحی ٬ کودکان، زنان و زایمان، جراحی مغز و اعصاب٬ ارولوژی٬ نرولوژی٬ هماتولوژی ٬ سرطان ٬ غدد ٬ CCU , ICU . لازم به ذکر است که 22 تخت ICU، یک دستگاه MRI، سیستم حرارت خورشیدی، دستگاه اکسیژن‌سازی جدید طراحی ‌شده است.

خدمات بیمارستان شهدای تجریش

خدمات اورژانس و فوریت های پزشکی:

بخش اورژانس این مرکز، یکی از مراکز بزرگ پذیرش تروما و فوریت های پزشکی تهران بوده و دارای اورژانس های جراحی عمومی و عروق، جراحی اعصاب، داخلی و فوق تخصص های مربوط، نورولوژی، کودکان، ارولوژی و زنان و مامایی می باشد.

خدمات بستری:

در بخش بستری این مرکز خدماتی شامل جراحی مغز و اعصاب، جراحی عمومی، عروق و تروما، جراحی ارولوژی(اندریولوژی، سیستو سکپی، سنگ شکنی درون اندامی و پیوند کلیه)، جراحی زنان و زایمان، بیماری های داخلی(گوارش، نفرولوژی، غدد، ریه، روماتولوژی و قلب)، بیماری های پوست، نورولوژی(داخلی- اعصاب) بیماری های کودکان(هماتولوژی و انکولوژی اطفال، نوزادان و NICU)شیمی درمانی و پرتو درمانی بزرگسالان ،دیالیز ، CCU و ICU ارائه می‌گردد.

خدمات بیمارستان شهدای تجریش

خدمات اورژانس و فوریت های پزشکی:

بخش اورژانس این مرکز، یکی از مراکز بزرگ پذیرش تروما و فوریت های پزشکی تهران بوده و دارای اورژانس های جراحی عمومی و عروق، جراحی اعصاب، داخلی و فوق تخصص های مربوط، نورولوژی، کودکان، ارولوژی و زنان و مامایی می باشد.

خدمات بستری:

در بخش بستری این مرکز خدماتی شامل جراحی مغز و اعصاب، جراحی عمومی، عروق و تروما، جراحی ارولوژی(اندریولوژی، سیستو سکپی، سنگ شکنی درون اندامی و پیوند کلیه)، جراحی زنان و زایمان، بیماری های داخلی(گوارش، نفرولوژی، غدد، ریه، روماتولوژی و قلب)، بیماری های پوست، نورولوژی(داخلی- اعصاب) بیماری های کودکان(هماتولوژی و انکولوژی اطفال، نوزادان و NICU)شیمی درمانی و پرتو درمانی بزرگسالان ،دیالیز ، CCU و ICU ارائه می‌گردد.

خدمات تشخیصی و پاراکلینیکی:

در واحدهای مختلف این مرکز خدماتی به شرح ذیل صورت می پذیرد :

• آزمایشگاه تشخیص طبی: شامل آزمایشات هورمون شناسی، قارچ شناسی، میکروب شناسی، بیوشیمی، انگل شناسی، سرولوژی، بانک خون و هماتولوژی.
• تصویربرداری پزشکی: رادیولوژی ساده و تهاجمی(بیوبسی تحت گاید سی تی اسکن و سونوگرافی)، سی تی اسکن، آنژیوگرافی DSA(عروق محیطی، مداخله ای واسکولار یا اینترونشنال و نیز تشخیصی قلبی)، نورورادیولوژی، سونوگرافی، داپلر رنگی، ماموگرافی وMRI.
• رادیوتراپی و رادیو ایزوتوپ: درمان سرطانهای توده جامد(رادیوتراپی با کبالت، رادیوتراپی با شتاب دهنده خطی، رادیوتراپی درون حفره ای)، پزشکی هسته ای(ید تراپی و خدمات تشخیصی با SPECT از قبیل اسکن استخوان، کبد، قلب، تیروئید و کلیه).
• طب فیزیکی و توانبخشی : NCV/EMG، گفتار درمانی، کاردرمانی، فیزیوتراپی و …
• آسیب شناسی پزشکی : بررسی میکوسکوپی انواع بیوپسی ها و نمونه های سرطانی
• خدمات پاراکلینیک مغز و اعصاب : استریوتاکسی و آندوسکوپی مغزی، نوار نگاری مغزی
• خدمات پاراکلینیک داخلی : آندوسکوپی گوارشی ، نفروسکپی، رکتوسکپی ، اسپیرومتری ، برونکوسکوپی، ERCP
• خدمات پاراکلینیک قلب: اکوکاردیوگرافی، تست ورزش و نوارنگاری قلبی،
• خدمات پاراکلینیک چشم پزشکی : بینایی سنجی.
• فتو تراپی و لیزر : فتو تراپی پوست، لیزر پروستات و پوست، PDT ، NBUVB ، حمام های PUVA.